申请人：裔某。
被申请人：盐城市盐都区人力资源和社会保障局，住江苏省盐城市盐都区虎踞路15号。
法定代表人：马大庆，局长。
2023年6月9日，申请人裔某不服被申请人盐城市盐都区人力资源和社会保障局（以下简称盐都区人社局）于2023年5月30日作出的都人社信答字〔2023〕15号《关于裔某信访事项处理意见书》，向本机关提出行政复议申请，本机关依法已予受理。因本案情况复杂，本机关于2023年8月4日决定延期三十日作出行政复议决定。本案现已审理终结。
申请人请求：撤销盐都区人社局2023年5月30日都人社信答字〔2023〕15号《关于裔某信访事项处理意见书》，责令盐都区人社局对我申请作出重新处理。
申请人称：申请人裔某丈夫孙某2008年9月7日在单位下班途中发生交通事故，身体受到严重伤害，不能自理，需要妻子裔某和家人帮助护理维持生活，孙某有相关部门工伤认定书，鉴定为伤残一级、完全依赖护理。有盐都区法院（2013）都民初字第0328号判孙某2008年9月7日受伤前12个月平均工资为1728.40元并已生效，该局认定依单位申报在2014年补缴孙某2008年9月7日受伤前12个月平均工资为1062.83元这种行政行为认定是错误的，孙某的根本问题不解决，还打压孙某糖尿病等医药费不报销。因为单位少缴了，单位违反《工伤条例》第六十一条第二款规定应当按本单位职工实际工资来缴费，单位侵害了孙某的合法利益，盐都人社局要承担法律责任，赔偿孙某一切经济损失，明细账有申请书为准。
关于2022年7月以后孙某有的医药费盐都区人社局社保突然不让报销，以前孙某的药费实用实报，作为职能部门政策有变化需要告诉我，所以盐都区人社局社保部门要负责任赔偿孙某的医药费。孙某有职工医保卡要求恢复使用功能，被申请人推诿到医保局，我找过盐都区医保局，孙某的医保在2016年就停保了，医保局人说不管单位缴费，还是个人缴，费用缴纳到位就可以开通，但是根据孙某事实情况孙某的医保费应当是单位缴，医保局工作人员对我说，这个属劳动关系，属盐都区人社局的职能。被申请人责令单位主要负责人李某补足孙某缴费基数差额，赔偿孙某工伤一级伤残、完全依赖护理等一切经济损失，补足后给孙某办退休手续，2022年7月后孙某的叁仟多元医药费要求报销，并将孙某职工医保卡恢复使用功能。综上所述，请求上级领导以事实为依据以法律为准绳撤销该局都人社信答字[2023]15号，给孙某一个公道，解决问题为感。
被申请人称：裔某携带署名为其丈夫孙某的多张医疗票据到我局下属单位社保中心业务经办窗口申请支付工伤医疗费用，社保中心窗口工作人员在核实其提供的票据后发现：一张票据为盐城市某医疗管理有限公司开具，其他多张票据为药店开具，票据中药品内容有消炎、肠胃等常规疾病治疗用药。社保中心经办机构窗口工作人员当即告知其提供的票据不符合支付条件，其后进行信访。盐城市某医疗管理有限公司发票的票据复印留存，其他票据当场退回。根据盐城市盐都区人民政府信访事项复查意见《关于裔某同志信访事项退回重新办理的函》（都访复退字[2023]第3号），我局针对申请人提出的信访问题重新处理，处理后于2023年5月30日进行了书面答复。
一、关于费用报销问题。2021年1月1日起实施的《省人力资源社会保障厅关于印发《江苏省工伤保险医疗管理暂行办法》的通知》（苏人社发〔2020〕104号）第十九条规定：“工伤人员治疗工伤期间发生的以下费用，工伤保险基金不予支付：（一）治疗非工伤引发疾病所发生的医疗费用；（二）在非协议医疗机构进行非急救性治疗发生的医疗费用；……（八）外购药品费用、药店购药费用、无相关病历记录的医疗费用”。
裔某提出的2022年7月之后未报销的医药费用，相关票据为药店、非协议医疗机构开具。另，票据中包含治疗非工伤认定部位治疗药品内容。《江苏省工伤保险医疗管理暂行办法》明确了上述几项费用是工伤保险基金不予支付的情形。
孙某的非工伤认定部位的医疗治疗与工伤认定部位有无因果关系，其未提供关联性证明材料。考虑孙某被鉴定为一级伤残，为保障职工合法权益和长期就医问题，我局原准备参照江苏省劳动和社会保障厅《关于工伤认定中职工伤残与工伤因果关系确认问题的处理意见》（苏劳社医〔2008〕2号）内容，在经职工（本）人或直系亲属同意后，于60日内提请医学专家对非工伤部位救治的因果关系进行鉴定，鉴定后再根据专家鉴定结论处理相关问题。介于孙某及其家人，目前只提供相关报销票据，不愿提供任何医疗检查、救治，诊断证明等材料，且其对是否同意鉴定不予表态，我局无法启动相关鉴定程序。
关于医保卡使用问题。根据都办发〔2019〕49号文件规定，我区医疗保障筹资、待遇政策、经办管理等事项均由区医疗保障局负责，不属于我局业务范围。
经审理查明：2023年4月26日，被申请人盐都区人社局针对申请人裔某要求报销其丈夫孙某2022年7月份以来的工伤医药费用和开通医保卡等诉求，作出都人社信答字〔2023〕11号《关于裔某信访事项处理意见书》（以下简称11号《处理意见书》），该意见书主要内容为：“经我们调查核实，孙某原系某公司职工，2008年发生交通事故受伤，2011年1月，盐城市劳动能力鉴定委员会鉴定致残程度为一级，护理程度鉴定为完全护理依赖。现每月享受伤残津贴3378.3元、护理费3745元。我们认为，关于工伤医疗费用的问题。孙某的医药费中部分内容是否属于工伤保险基金保险范围无法确定，区社保中心准备提请医学专家进行鉴定，鉴定后根据专家鉴定结论处理相关费用问题，希望你能理解支持。关于要将医保卡恢复使用的问题。不属于我局受理范围，请向医疗保险部门反映。”申请人裔某不服，向盐城市盐都区人民政府申请信访复查，盐城市盐都区人民政府经复查认为，被申请人出具的11号《处理意见书》相关处理结论不明确，根据《江苏省信访事项复查复核办法》第二十七条第二项规定，退回被申请人盐都区人社局重新办理，并将退回情况告知申请人。
2023年5月30日，被申请人盐都区人社局根据盐城市盐都区人民政府信访复查意见，对申请人的信访事项重新作出了都人社信答字〔2023〕15号《关于裔某信访事项处理意见书》（以下简称15号《处理意见书》），15号《处理意见书》的主要内容为：“经我们调查核实，孙某原系某公司职工，2008年发生交通事故受伤，2011年1月，盐城市劳动能力鉴定委员会鉴定致残程度为一级，护理程度鉴定为完全护理依赖。现每月享受伤残津贴3378.3元、护理费3745元。现裔某提供的部分医药费中有药店、非协议医疗机构以及治疗非工伤认定部位治疗的票据。我们认为，根据2021年1月1日起实施的《省人力资源社会保障厅关于印发<江苏省工伤保险医疗管理暂行办法>的通知》（苏人社发〔2020〕104号）第十九条‘工伤人员治疗工伤期间发生的以下费用，工伤保险基金不予支付：（一）治疗非工伤引发疾病所发生的医疗费用；（二）在非协议医疗机构进行非急救性治疗发生的医疗费用；……（八）外购药品费用、药店购药费用、无相关病历记录的医疗费用’。《江苏省工伤保险医疗管理暂行办法》明确了上述几项费用是工伤保险基金不予支付的情形。孙某的医药费中部分非工伤认定部位的治疗费用，且其未提供关联性证明材料，我局将参照江苏省劳动和社会保障厅《关于工伤认定中职工伤残与工伤因果关系确认问题的处理意见》（苏劳社医〔2008〕2号）内容，并经职工（本）人或直系亲属同意后，在60日内提请医学专家进行鉴定，鉴定后根据专家鉴定结论处理相关费用问题，希望你能积极配合。关于要求医保卡恢复使用的问题。不属于我局受理范围，请向医疗保险部门反映。”申请人对15号《处理意见书》仍不服，向盐城市盐都区人民政府信访部门申请信访复查。盐城市盐都区人民政府信访部门经复查认为，申请办理报销工伤医药费和开通医保卡属于主管职能部门行政审批、行政许可行为，申请人对被申请人作出的行政行为不服，可通过行政复议或依法向人民法院提起行政诉讼程序解决。2023年6月5日，盐城市盐都区人民政府向申请人作出了都信复不受字[2023]8号《不予受理告知书》。申请人遂向本机关提出行政复议申请。
另查明，2019年3月31日，中共盐城市盐都区委办公室、盐城市盐都区人民政府办公室印发《关于印发<盐城市盐都区医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定>的通知》（都办发〔2019〕49号），该文件第三条规定：区医疗保障局负责贯彻落实中央关于医疗保障工作的方针政策和省、市、区委的决策部署，在履行职责过程中坚持和加强党对医疗保障工作的集中统一领导。主要职责是：……（三）组织实施医疗保障筹资和待遇政策，统筹城乡医疗保障筹资和待遇标准，推进建立与筹资水平相适应的医疗保障待遇动态调整机制。推进实施医疗保障精准扶贫。……（八）负责全区医疗保障经办管理、公共服务体系建设。统筹推进全区医疗保障信息化、规范化、标准化建设。组织实施异地就医管理政策、费用结算政策和医疗保障关系转移接续制度。承办离休干部医药费统筹管理服务工作。
因机构改革，2020年1月13日起由市医疗保险基金管理中心盐都分中心承担盐都区辖区内医保经办职责。
上述事实有下列证据证明：
都人社信答字〔2023〕11号《关于裔某信访事项处理意见书》；
都访复退字[2023]第3号《关于裔某同志信访事项退回重新办理的函》《信访事项退回重新办理告知书》；
3. 都人社信答字〔2023〕15号《关于裔某信访事项处理意见书》；
4. 都信复不受字[2023]8号《不予受理告知书》；
5. 盐城市人民政府网站关于盐城市医疗保障局内设机构的公示截图；
6. 盐城市某医疗管理有限公司2023年1月8日开具的江苏增值税电子普通发票（发票号码3410****）复印件一份1页，江苏某连锁药业有限公司盐城万户新村店2022年 8月11日、8月20日、11月12日开具的江苏增值税普通发票（No：4825**、4825**、4825**）复印件三份3页，亭湖区某街道社区卫生服务中心于2023年2月16日、2月20日开具的江苏省医疗门诊收费票据（电子）及医疗收费明细（电子）（票据号码101922**、101922**）各两份2页；
7. 盐城市协议医疗机构名录。
本机关认为：一、《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款规定：县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。第八条规定：社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。据此，被申请人盐都区人社局作为本行政区域内的社会保险行政部门，对申请人裔某提出请求报销其丈夫孙某工伤医药费的申请具有审查并作出是否支付答复的法定职责。
二、《江苏省工伤保险医疗管理暂行办法》（苏人社发〔2020〕104号）第十九条第二项、第八项规定：工伤人员治疗工伤期间发生的以下费用，工伤保险基金不予支付：（二）在非协议医疗机构进行非急救性治疗发生的医疗费用；（八）外购药费费用、药店购药费用、无相关病历记录的医疗费用。本案中，申请人裔某向被申请人提出报销其丈夫孙某工伤医药费，申请人裔某提供的医疗发票开具单位系盐城市某医疗管理有限公司，该公司属于非协议医疗机构，同时申请人亦未提交相关病历等证明材料，被申请人盐都区人社局依据上述规定，在案涉15号《处理意见书》中告知申请人上述费用属于工伤保险基金不予支付的情形，符合规定。被申请人盐都区人社局在申请人裔某提出行政复议申请前，已经对申请人裔某的提出的申请履行了审查、答复的法定职责。
三、关于申请人裔某提出的恢复孙某医保卡的事项，因机构改革，盐都区辖区内医保经办职责现已由市医疗保险基金管理中心盐都分中心承担，被申请人盐都区人社局已不再具有上述职责，其在案涉15号《处理意见书》当中告知申请人向医疗保障部门反映，并无不当。
综上所述，被申请人盐都区人社局作出的案涉15号《处理意见书》认定事实清楚，适用依据正确，对申请人裔某的申请已经履行了审查、答复的法定职责。根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十八条第一款第一项的规定，本机关决定如下：
驳回申请人裔某提出的行政复议申请。
如申请人对本决定不服，可以自收到本决定之日起十五日内，向建湖县人民法院提起行政诉讼。
盐城市盐都区人民政府
2023年8月28日